国民健康保険の給付制度
給付の内容
医療費
保険診療にかかる費用のうち、自己負担は次のとおりです。
- 義務教育就学前 2割負担
- 義務教育就学後から70歳未満 3割負担
- 70歳以上75歳未満【70歳の誕生日の翌月(1日生まれは誕生月)から75歳の誕生日の前日まで】2割負担 ただし、一定以上の所得者については、3割負担
本市に住所を有する0歳から高校3年生修了までの子どもは子ども医療費助成が受けられます。
療養費
病院でコルセットなどの治療用補装具を作ったときや、保険証を持たずに治療を受けたときなどは、本人がいったん全額負担した費用の中から、負担割合に応じて7割から8割を支給します。
治療用装具(コルセットなど)
医師が治療上必要と認めた治療用装具(コルセットなど)を作成したときは、支払った代金から自己負担額(代金の2割~3割)を除いた額を支給します。
手続きに必要なもの
・国民健康保険被保険者証 ・世帯主の印鑑(朱肉を要するもの)
・口座番号が確認できるもの(通帳等) ・個人番号が確認できるもの
・来庁した方の身分証明書(マイナンバーカードや運転免許証等) ・医証
・領収書(証)(原本)※領収書に内訳明細の記載がない場合は内訳書も必要です
<靴型装具の場合のみ>
・当該装具を装着している写真
注意事項
・装具の種類や作成の目的によっては保険適用とならないものもあります。
・診療月の翌月から2年間(診療月の翌月以降に支払った場合は支払った日の翌日から2年間)で給付を受ける権利は時効消滅します。
・払い戻しは、医療機関等から提出される診療報酬明細書(レセプト)の審査を経て行うため、診療月から3か月以上かかります。
・支給方法は基本的に口座払いですが、国民健康保険税に未納がある方は原則窓口払いです。税務課との納税相談ののち、支給した金額の一部又は全額を未納分の税に納めていただくことがあります。
診療費・特別療養費
医療機関へ支払った代金から自己負担額(医療費の2割~3割)を除いた額を支給します。
診 療 費:やむを得ない理由で保険給付を受けられなかった場合
特別療養費:国民健康保険税に滞納があるため交付を受けた資格証明書(10割負担)を提示した場合
手続きに必要なもの
診療費
・国民健康保険被保険者証 ・世帯主の印鑑(朱肉を要するもの)
・口座番号が確認できるもの(通帳等) ・個人番号が確認できるもの
・来庁した方の身分証明書(マイナンバーカードや運転免許証等) ・領収書(証)(原本)
・診療報酬明細書(レセプト)※レセプトは医療機関に申し出ることで受け取ることが出来ます。
・領収書(証)(原本)
特別療養費
・国民健康保険被保険者資格証明書 ・世帯主の印鑑(朱肉を要するもの)
・口座番号が確認できるもの(通帳等) ・個人番号が確認できるもの
・来庁した方の身分証明書(マイナンバーカードや運転免許証等) ・領収書(証)(原本)
注意事項
・診療月の翌月から2年間(診療月の翌月以降に支払った場合は支払った日の翌日から2年間)で給付を受ける権利は時効消滅します。
・払い戻しは、医療機関等から提出される診療報酬明細書(レセプト)の審査を経て行うため、診療月から3か月以上かかります。
・支給方法は基本的に口座払いですが、国民健康保険税に未納がある方は原則窓口払いです。税務課との納税相談ののち、支給した金額の一部又は全額を未納分の税に納めていただくことがあります。
・やむを得ない理由で被保険者証又は資格証明書を提示できなかった場合は、医療機関から10割より多く請求されることがあります。その場合の支給額は、実際に医療機関で支払った医療費の7割~9割とはなりません。
柔道整復、あんま・マッサージ、はり・きゅう
一定の要件を満たす場合は健康保険の対象となります。
柔道整復で対象となる施術
外傷性の打撲・捻挫・挫傷(肉離れなど)・骨折・脱臼など
※骨折・脱臼については医師の同意が必要です。
※単なる疲労回復、病気(神経痛・リウマチ・関節炎・ヘルニアなど)からくる痛み・こり、
加齢による腰痛や肩こり、脳疾患後遺症などの慢性病は対象外です。
あんま・マッサージで対象となる施術
筋麻痺・関節拘縮、脳出血による片麻痺、神経麻痺、神経痛など、医師の同意により必要性が認められるもの
※医師が施術に同意したことを証明できる同意書又は診断書が必要です。
※単なる疲労回復や慰安を目的とした施術は対象外です。
はり・きゅうで対象となる施術
慢性的なとう痛のある疾患(神経痛、リウマチ、頚腕症候群、五十肩、腰痛症、頸椎捻挫後遺症)など、医師の同意により必要性が認められるもの
※医師が施術に同意したことを証明できる同意書又は診断書が必要です。
※単なる疲労回復や慰安を目的とした施術は対象外です。
医療費が高額になったら
医療機関等で支払った額が自己負担限度額を超えている場合は、高額療養費として支給されます。
高額療養費には、償還払い、現物給付、貸付の3通りの方法があります。
※自己負担限度額については以下の厚生労働省のページからご確認ください。
高額療養費制度を利用される皆さまへ(外部サイトへリンク)
高額療養費の払い戻し申請(償還払い)
支払った医療費が高額であったときは、自己負担限度額を超えた額が払い戻しされます。
手続きに必要なもの
・国民健康保険被保険者証 ・印鑑(朱肉を要するもの)
・口座番号が確認できるもの(通帳等) ・個人番号が確認できるもの
・来庁した方の身分証明書(マイナンバーカードや運転免許証等)
・領収書(証)(原本)※領収書がお手元にない方は、医療機関で「支払証明書」を取得することで、領収書の代わりとすることが出来ます。ただし、取得には費用がかかることもあります。
注意事項
・診療月の翌月から2年間(診療月の翌月以降に支払った場合は支払った日の翌日から2年間)で給付を受ける権利は時効消滅します。
・払い戻しは、医療機関等から提出される診療報酬明細書(レセプト)の審査を経て行うため、診療月から3か月以上かかります。
・支給方法は基本的に口座払いですが、国民健康保険税に未納がある方は原則窓口払いです。税務課との納税相談ののち、支給した金額の一部又は全額を未納分の税に納めていただくことがあります。
限度額適用認定証の発行(現物給付)
医療機関等を受診する際、限度額適用認定証(市民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担減額認定証」)(以下「認定証」といいます)を提示することで、保険内診療分につき一医療機関ごとの窓口での支払いが、自己負担限度額(上記厚生労働省リンクからご確認ください)までとなります。
手続きの方法
医療費が高額になることがわかった際は、医療機関等で支払う前に、下記の「手続きに必要なもの」をお持ちの上、健康保険課国保年金係の窓口で申請の手続きを行ってください。
手続きに必要なもの
・国民健康保険被保険者証 ・世帯主の印鑑(朱肉を要するもの)
・個人番号が確認できるもの ・来庁した方の身分証明書(マイナンバーカードや運転免許証等)
<認定証が必要な方と同じ世帯以外の方が申請に来る場合>
・委任状
注意事項
・国民健康保険税滞納世帯の被保険者は、原則認定証の交付を受けることが出来ません。
・70歳以上の方で、住民税一般課税世帯の方は認定証の発行が出ませんので、あらかじめ発行対象であるかどうかお尋ねください。
・認定証の発行期日は、申請月の1日からとなります。申請月の前から高額療養費の対象となっていても、認定証が使えるのは申請月からですので、お早めに申請をお願いします。
・複数の医療機関等にかかり、合算して自己負担限度額を超えた場合は、高額療養費の払い戻し申請が必要です。
貸付
医療機関等で支払う医療費の一部負担金が高額となり、支払いが困難である場合は、貸付制度を利用することで、支払いを自己負担限度額までに抑えることが出来ます。
手続きの方法
医療機関等で支払う前に、下記の「事前手続きに必要なもの」をお持ちの上、国民健康保険窓口で申請の手続きを行ってください。医療機関等で自己負担限度額を支払った後は、再度下記の「事後手続きに必要なもの」をお持ちの上、健康保険課国保年金係の窓口までお越しください。
事前手続きに必要なもの
・国民健康保険被保険者証 ・世帯主の印鑑(朱肉を要するもの)
・個人番号が確認できるもの ・来庁した方の身分証明書(マイナンバーカードや運転免許証等)
事後手続きに必要なもの
・国民健康保険被保険者証 ・世帯主の印鑑(朱肉を要するもの)
・個人番号が確認できるもの ・来庁した方の身分証明書(マイナンバーカードや運転免許証等)
・領収書(証) ・一部負担金請求書
入院時食事療養費
入院中の食事は、医療費の自己負担限度額とは別に食事代を自己負担することとなっています。
被保険者の所得に応じた標準負担額が下表のとおり定められており、超える分は「入院時食事療養費」として保険者(西之表市)が負担します。
住民税非課税の方が下表の標準負担額の適用を受けるには、「標準負担額減額認定証」または「限度額適用・標準負担減額認定証」を医療機関に提示する必要があります。
区分 |
標準負担額(1食あたり) |
||
令和6年5月まで |
令和6年6月から |
||
住民税課税世帯の人 |
一般(下記以外の人) |
460円 |
490円 |
指定難病患者、小児慢性特定疾病児童等 |
260円 |
280円 |
|
住民税非課税世帯の人(適用区分オ、低所得2) |
過去12ヶ月の入院日数が90日以下の場合 |
210円 |
230円 |
過去12ヶ月の入院日数が90日を超える場合(91日目以降) |
160円 |
180円 |
|
住民税非課税世帯に属し、所得が一定の基準に満たない70歳以上の人(低所得1) |
100円 |
110円 |
※マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
手続きの方法
入院することがわかった際は、医療機関等で支払う前に、下記の「手続きに必要なもの」をお持ちの上、健康保険課国保年金係の窓口で申請の手続きを行ってください。
手続きに必要なもの
・国民健康保険被保険者証 ・世帯主の印鑑(朱肉を要するもの)
・個人番号が確認できるもの ・来庁した方の身分証明書(マイナンバーカードや運転免許証等)
<入院する方と同じ世帯以外の方が申請に来る場合>
・委任状
注意事項
・国民健康保険税滞納世帯の被保険者は、原則「限度額適用・標準負担減額認定証」の交付を受けることが出来ません。
・70歳以上の方で、住民税課税世帯の方は認定証の発行が出ませんので、あらかじめ発行対象であるかどうかお尋ねください。
住民税非課税世帯の方が一般の標準負担額を支払った場合
住民税非課税世帯の方がやむを得ない理由で入院先の医療機関に「標準負担額減額認定証」または「限度額適用・標準負担減額認定証」が提示できず、一般の標準負担額を支払った場合は、健康保険課国保年金係の窓口で手続きをすることで食事代の差額が払い戻しされます。
手続きに必要なもの
・国民健康保険被保険者証 ・世帯主の印鑑(朱肉を要するもの)
・口座番号が確認できるもの(通帳等) ・個人番号が確認できるもの
・来庁した方の身分証明書(マイナンバーカードや運転免許証等)
・領収書(証)(原本)※入院時の食事代の記載があるもの
注意事項
・診療月の翌月から2年間(診療月の翌月以降に支払った場合は支払った日の翌日から2年間)で給付を受ける権利は時効消滅します。
・支給方法は基本的に口座払いですが、国民健康保険税に未納がある方は原則窓口払いです。税務課との納税相談ののち、支給した金額の一部又は全額を未納分の税に納めていただくことがあります。
出産育児一時金
国民健康保険に加入されている方が出産(妊娠85日以上の死産・流産含む)した場合、出産育児一時金が支給されます。
出産育児一時金の支払い方法には、国保から医療機関へ直接支払う方法と、本人が出産費用の全額をいったん医療機関へ支払った後に、国保へ請求する方法の2種類があります。
直接支払制度を利用すると、出産育児一時金は国民健康保険から直接医療機関等に支払われ、医療機関等での支払いは、分娩費用から出産育児一時金を差し引いた金額になりますので、健康保険課国保年金係の窓口での手続きは不要です。
ただし、以下の要件に該当する場合は、出産育児一時金の申請が必要です。
・医療機関等の直接支払制度を利用し、出産(死産・流産)費用が助成額を下回ったとき。
・医療機関等の直接支払制度を利用しなかったとき。
出産育児一時金の額
産科医療補償制度に加入している医療機関で、在胎週数22週以降に出産した場合:50万円
同制度に加入している医療機関で在胎週数22週未満の出産の場合や、同制度に未加入の医療機関で出産した場合:48.8万円
手続きに必要なもの
医療機関等の直接支払制度を利用し、出産(死産・流産)費用が助成額を下回ったとき
・国民健康保険被保険者証 ・世帯主の印鑑(朱肉を要するもの)
・口座番号が確認できるもの(通帳等) ・母子手帳
・来庁した方の身分証明書(マイナンバーカードや運転免許証等)
・出産費用の領収・明細書の写し ・直接支払制度を利用する旨の合意文書の写し
医療機関等への直接支払制度を利用しないとき
・国民健康保険被保険者証 ・世帯主の印鑑(朱肉を要するもの)
・口座番号が確認できるもの(通帳等) ・母子手帳
・来庁した方の身分証明書(マイナンバーカードや運転免許証等)
・出産費用の領収・明細書の写し ・直接支払制度を利用しない旨の合意文書の写し
・死産証明書又は死胎埋・火葬許可証等の写し(妊娠85日以上の死産の場合のみ)
注意事項
・出産日の翌日から2年間で給付を受ける権利は時効消滅します。
・他保険から出産育児一時金の支給を受けた場合は、支給対象となりません。
葬祭費
国民健康保険加入者が死亡をしたとき、喪主を務めた方に2万円が支給されます。
手続きに必要なもの
・死亡した方の国民健康保険被保険者証(お持ちの方は認定証)
・喪主を務めた方の印鑑 ・喪主を務めた方の口座番号が確認できるもの
・来庁した方の身分証明書(マイナンバーカードや運転免許証等)
・喪主を務めたことが確認できるもの(会葬のお礼状など)
注意事項
・告別式の翌日から2年間で給付を受ける権利は時効消滅します。
訪問看護療養費
在宅医療を受ける必要があると医師が認めた場合、費用の一部を支払うだけで受診できます。
被保険者証が使えないとき
交通事故等でケガをしたら
国保で治療を受けるときは必ず事前に国保に連絡をしてください。
交通事故、他人の飼い犬にかまれた、ゴルフボールがあたったなど第三者の行為によって受けた傷病の医療費は、原則として加害者が全額負担すべきものです。
しかし、その賠償が遅れたりするときなどは、国保で治療を受けることができます。このときの費用は、国保が後日加害者に請求します。
また、 加害者からすでに治療費を受け取っている場合は、国保で治療を受けることが出来ません。
詳しくは以下のページからご確認ください。
人間ドック・脳ドック等利用補助
国民健康保険及び後期高齢者医療保険加入者の方が、本市と契約している施設で人間ドック・脳ドック・PET検診を利用する場合、検査料金の一部を補助します。
対象者
1.国民健康保険 利用日において、国保加入期間が引き続き1年以上で、20歳以上の方
2.後期高齢者医療保険 被保険者全員
補助額(人数に限りがあります)
1.人間ドック 25,000円(1日・2日ともに同額)
2.脳ドック 20,000円
3.PET検診 25,000円(国保のみ適用)
申請方法
1.希望施設に予約する。
2.下記の「手続きに必要なもの」をお持ちの上、国民健康保険窓口で申請の手続きを行う。
3.申請時に交付された施設利用券を受診施設に提出し、受診する。
※注意事項
・受検する前に申請を行わないと助成できませんので、必ず事前に手続きをお願いします。
・人間ドック、脳ドック、PET検診のいずれか、年度1回を限度とします。
・国保税及び後期保険料の滞納世帯には助成できません。
・年度内に集団健診か個別健診を受ける方については助成ができません。
手続きに必要なもの
・国民健康保険被保険者証または後期高齢者医療保険被保険者証
・補助を受けたい方の印鑑(朱肉を要するもの)
・来庁した方の身分証明書(マイナンバーカードや運転免許証等)
・受診日及び受診施設名がわかるもの
医療機関 | 住所 | 電話番号 | 国保 | 後期 | 1日 | 2日 | 脳 | PET |
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鹿児島市医師会病院 | 鹿児島市鴨池新町7-1 | 099-206-8381 | 有 | 有 | 国保・後期 | 国保・後期 | ||
キラメキテラスヘルスケアホスピタル | 鹿児島市高麗町43番30号 | 099-250-5600 | 有 | 有 | 国保・後期 | 国保・後期 | ||
鹿児島徳洲会病院 | 鹿児島市南栄5丁目10-51 | 099-814-7236 | 有 | 有 | 国保・後期 | 国保 | ||
鹿児島厚生連病院健康管理センター | 鹿児島市与次郎1-13-1 | 099-256-1133 | 有 | 有 | 国保・後期 | 国保・後期 | ||
鹿児島県民総合保健センター | 鹿児島市下伊敷3-1-7 | 099-220-2622 | 有 | 有 | 国保・後期 | 国保・後期 | ||
いづろ今村病院 | 鹿児島市堀江町17-1 | 099-226-5066 | 有 | 有 | 国保・後期 |
国保・後期 |
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南風病院 ※1 | 鹿児島市長田町14-3 | 099-226-9111 | 有 | 有 | 国保・後期 | 国保 | ||
さがらパース通りクリニック | 鹿児島市新屋敷町26-13 | 099-239-5366 | 有 | 有 | 国保・後期 | 国保 | ||
厚地脳神経外科病院 | 鹿児島市東千石町4-13 | 099-226-1491 | 有 | 有 | 国保・後期 | |||
種子島医療センター | 西之表市西之表7463 | 0570-090960 | 有 | 有 | 国保・後期 | 国保・後期 | ||
厚地記念クリニックPET画像診断センター | 鹿児島市照国町12-1 | 099-226-8871 | 有 | 国保 |
※1.後期1日ドックは80歳未満のみ利用可能
新型コロナウイルスに感染した方等に対する傷病手当金
新型コロナウイルス感染症の感染、または発熱等の症状があり、感染が疑われる方で、療養のために労務に服することができなかった国民健康保険被保険者は、申請により傷病手当金が支給される場合があります。
対象者(1から3のすべてに該当する方)
1.給与の支払いを受けている方で、新型コロナウイルスに感染、または発熱等の症状があり、感染が疑われる方
2.感染または感染の疑いにより、その療養のために労務に服することができず、その期間が3日間を超える方
3.労務に服することができない期間に対する給与の支払いを受けられない方
支給額
直近の継続した3ヵ月間の給与収入の合計額を就労日数で除した金額×(3分の2)×(支給日数※)
※支給日数・・・療養のために労務に服することができなくなった日から4日目以降の休職した日数
注1)休職中に就業先から給与等の支給がある場合、傷病手当金の一部、傷病手当金の全部または一部の支給が制限されることがあります。
対象期間
令和2年1月1日から令和5年5月7日の間で労務に服することができない期間
(ただし、入院が継続する場合は最長1年6カ月まで)。
注2)今後のコロナウイルスの感染状況によって期間が延長になることがあります。
申請方法
次の1から4の申請書を記入し、AからCの添付書類を同封のうえ、健康保険課国保年金係までお送りください。 新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止のため、なるべく郵送による届出をお願いします。
申請書
1 傷病手当金支給申請書(世帯主記入用)(Excelファイル:25.8KB)
2 傷病手当金支給申請書(被保険者記入用)(Excelファイル:22KB)
3 傷病手当金支給申請書(事業主記入用)(Excelファイル:33.7KB)
〇勤務先に作成を依頼してください。
4 傷病手当金支給申請書(医療機関記入用)(Excelファイル:24.6KB)
〇感染または感染の疑いにより受診した医療機関に作成を依頼してください。医療機関を受診していない場合は不要です。
*4の申請書は、令和4年8月9日以降、当面の間、添付は不要です。ただし、2の申請書の事業主記入欄に事業主からの証明が必要です。また、療養期間を確認する必要があるため、公的機関から発行された療養期間のわかる証明書等(保健所や県から発行されるもの)をお持ちの方は、写しの添付をお願いします。
記入例
1 傷病手当金支給申請書記入例(世帯主記入用)(PDFファイル:61.4KB)
2 傷病手当金支給申請書記入例(被保険者記入用)(PDFファイル:55.2KB)
3 傷病手当金支給申請書記入例(事業主記入用)(PDFファイル:96.6KB)
4 傷病手当金支給申請書記入例(医療機関記入用)(PDFファイル:63.8KB)
添付書類
A 国民健康保険被保険者証の写し
B 預金通帳等の口座番号・名義が確認できる箇所の写し
C 身分証明書(マイナンバーカード・運転免許証など)の写し
- この記事に関するお問い合わせ先
-
健康保険課国保年金係
電話番号0997-22-1111(内線 305、308、311、312)
ファックス番号0997-22-0295
メールフォームによるお問い合せ