変更届について

変更があった事項

添付書類

1

事業所（施設）の名称・所在地

運営規程

2

申請者の名称

登記事項証明書

3

主たる事務所の所在地

登記事項証明書

4

法人等の種類

－

5

代表者（開設者）の氏名、生年月日、住所及び職名

登記事項証明書又は条例等

誓約書

6

登記事項証明書・条例等（当該事業に関するものに限る。)

登記事項証明書又は条例等

7

事業所（施設）の建物の構造及び専用区画等

平面図

8

備品（訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業）

備品の概要を記載した書類

9

利用者の推定数

－

10

事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日及び住所（介護老人保健施設は、事前に承認を受ける）

勤務表

・資格証等の写し

・誓約書

※住所変更の場合は、変更届のみ提出。（変更届に変更前、変更後の住所を記載すること）

11

サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴

サービス提供責任者の経歴書

（介護福祉士、介護職員基礎研修修了者、訪問介護員養成研修1級課程修了者については、登録証又は証明書の写しを提出することにより不要です。ただし、この場合は、必ず変更届様式内に、変更前後の（氏名に加え）住所も記載してください。）

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

・資格証等の写し

※住所変更の場合は、変更届のみ提出。(変更届に変更前、変更後の住所を記載すること)

12

運営規程

変更後の運営規程(変更箇所が分かるように明示すること)

運営規程

定員変更の場合

附表

勤務表

・平面図

・変更後の運営規程

（定員増により従業者を新規に雇用した場合）

資格等が必要な職種は資格証等の写し

従業者の員数の変更の場合

勤務表

・資格等が必要な職種は資格証等の写し

・変更後の運営規程

13

協力医療機関・協力歯科医療機関

協力医療機関に関する届出書(協定書を添付)

14

事業所の種別

保健所等の認可写し書等

15

提供する居宅療養管理指導の種類

－

16

事業実施形態

(本体施設が特別養護老人ホームの場合の空床利用型、併設事業所型の別)

平面図

17

利用者、入所者又は入院患者の定員

・変更後の勤務表

・運営規程

18

福祉用具の保管・消毒方法（委託している場合にあっては、委託先の状況）

福祉用具の保管及び消毒の方法を記載した書類（契約書）

19

併設する施設の状況等

－

20

介護支援専門員の氏名及び登録番号

勤務表

・資格証の写し

21

その他

（例：介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携及び支援の体制）

変更内容が確認できる書類

(例：関係機関との連携体制及び支援体制の概要を記載した書類)