変更届について

変更があった事項

添付書類

1

事業所（施設）の名称

運営規程

2

事業所（施設）の所在地

運営規程

3

事業者の名称、主たる事務所の所在地

登記事項証明書又は条例等

4

代表者（開設者）の氏名、生年月日及び住所

登記事項証明書又は条例等

誓約書

5

登記事項証明書・条例等（当該事業に関するものに限る。

登記事項証明書又は条例等

6

事業所（施設）の建物の構造、専用区画等

（介護老人保健施設を除く）

平面図

・変更後の事業所の外観及び内部の様子がわかる写真

7

備品（訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業）

備品の概要を記載した書類

8

事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日及び住所（介護老人保健施設を除く）

勤務表

・資格証等（認知症対応型共同生活介護においては、認知症対応型サービス事業管理者研修の修了証書を含む）写し

・雇用契約書又は辞令等雇用を証明するもの

・誓約書

※住所変更の場合は、変更届のみ提出。（変更届に変更前、変更後の住所を記載すること）

9

サービス提供責任者の氏名又は住所

サービス提供責任者の経歴書

（・介護福祉士、介護職員基礎研修修了者、訪問介護員養成研修1級課程修了者については、登録証又は証明書の写しを提出することにより不要です。ただし、この場合は、必ず変更届様式内に、変更前後の（氏名に加え）住所も記載してください。）

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

サービス提供責任者の配置人数確認表※訪問介護のみ

・資格証等の写し

・雇用契約書又は辞令等雇用を証明するもの

※住所変更の場合は、変更届のみ提出。

10

運営規程

定員変更の場合

附表

勤務表

・平面図

・変更後の運営規程

（定員増により従業者を新規に雇用した場合）

資格等が必要な職種は資格証等の写し

・雇用契約書又は辞令等雇用を証明するもの

従業者の員数の変更の場合

勤務表

・資格等が必要な職種は資格証等の写し

・雇用契約書又は辞令等雇用を証明するもの

・変更後の運営規程

11

協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関

新旧の契約書（確約書）の写し等

12

病院、診療所等の事業所の種別

保健所等の認可写し書等

13

提供する居宅療養管理指導の種類

14

短期入所生活介護の事業実施形態

（単独型・空床利用型・併設型の別）

平面図、求積表等

15

入院患者又は入所者の定員

変更後の勤務表

・運営規程、計画担当課の認可書等

16

福祉用具の保管・消毒方法（委託している場合にあっては、委託先の状況）

福祉用具の保管及び消毒の方法を記載した書類（契約書）

17

併設する施設の状況等

18

介護支援専門員の氏名及び登録番号

勤務表

・資格証の写し

・雇用契約書又は辞令等雇用を証明するもの

19

その他

（例：介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携及び支援の体制、電話、ファックス、メールアドレス）