障害手帳の交付に関する診断書・意見書様式

診断書・意見書様式

  • 診断書・意見書は,身体障害者福祉法による指定を受けた医師(15条指定医)が作成する必要があります。また,障害の種別によって作成できる医師の診療科目が異なります。 
  • 【A3両面】は、A3用紙に両面・短辺とじで印刷し、2つ折りにしてください。 
  • 【A4両面】は、A4用紙に両面・長辺とじで印刷してください。 
  • 【A4片面】は、A4用紙に片面印刷してください。

様式

1.視覚障害

身体障害者診断書・意見書（視覚障害用） (PDFファイル: 142.1KB)

2.聴覚・平衡・音声・言語・そしゃく機能障害

 

身体障害者診断書・意見書（聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃく機能障害用） (PDFファイル: 190.5KB)

そしゃく機能障害のうち、歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、以下の「歯科医師による診断書・意見書」も必要です。(診断書・意見書4ページ目〔記入上の注意〕(2)参照)

歯科医師による診断書・意見書 (PDFファイル: 78.4KB)

3.肢体不自由

身体障害者診断書・意見書（肢体不自由用） (PDFファイル: 246.8KB)

身体障害者診断書・意見書（脳原性運動機能障害） (PDFファイル: 166.9KB)

4.心臓機能障害

身体障害者診断書・意見書（心臓機能障害・18歳以上用） (PDFファイル: 145.4KB)

身体障害者診断書・意見書（心臓機能障害・18歳未満用） (PDFファイル: 124.8KB)

5.じん臓機能障害

身体障害者診断書・意見書（じん臓機能障害用） (PDFファイル: 158.7KB)

6.呼吸器機能障害

 

身体障害者診断書・意見書（呼吸器機能障害用） (PDFファイル: 166.1KB)

7.ぼうこう・直腸機能障害

身体障害者診断書・意見書（ぼうこう又は直腸機能障害用） (PDFファイル: 252.1KB)

8.小腸機能障害

身体障害者診断書・意見書（小腸機能障害用） (PDFファイル: 441.3KB)

9.免疫機能障害

身体障害者診断書・意見書（免疫機能障害13歳以上用） (PDFファイル: 172.1KB)

身体障害者診断書・意見書（免疫機能障害13歳未満用） (PDFファイル: 174.3KB)

10.肝臓機能障害

 

身体障害者診断書・意見書（肝臓機能障害用） (PDFファイル: 531.7KB)

この記事に関するお問い合わせ先

福祉事務所社会福祉係
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