様式第1号(第4条関係)
　　年　　月　　日
西之表市ふるさと応援寄附申込書

　西之表市長　様
〒　　　―　　　　　　　　　　　　　　
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（団体名）　　　　　　　　　　㊞　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
E-mail　　　　　　　　　　　　　　　　

　西之表市ふるさと応援寄附条例による寄附として、次のとおり申し込みます。

１　寄附金の使途及び額
事業の種類	寄附金額	
地元産業の育成及び企業の支援に関する事業	円	
市外との交流の推進に関する事業	円	
次世代を育成するための子育て支援に関する事業	円	
高齢者の生きがいづくり及び医療福祉に関する事業	円	
学校教育の充実、人材教育に関する事業	円	
循環型地域づくり及び環境保全に関する事業	円	
集落の維持・機能強化に関する事業	円	
その他目的達成のために市長が必要と認める事業	円	
寄附金の総額	円	
※　寄附金の使途は、上記からお選びいただけます。御希望の事業の欄に金額をご記入ください。
※　寄附の総額が2,000円以上となるようにしてください。

２　希望する寄附方法（希望する寄附方法に〇印をつけてください）
　ア　払込用紙(ゆうちょ銀行専用)　※１　
　イ　銀行振込（振込先：鹿児島銀行 種子島支店 普通 １００１５ 西之表市会計管理者）※２
　ウ　現金書留 ※２
　※１ 西之表市から後日振込用紙を郵送いたします。手数料なしで払込いただけます。
　※２　ご利用手数料は本人負担となります。

３　ふるさと納税ワンストップ特例制度の利用について（いずれかに〇印をつけてください）
　ア　制度を利用する
イ　制度を利用しない（確定申告を行う）