第８号様式（第７条関係）

年　　月　　日
西之表市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者名）

記載事項変更届

　　　　　年　　月　　日付けで提出した指定申請関係書類の記載事項に下記のとおり変更があったので届け出ます。

記

　１　指定施設名

　２　変更箇所

　３　変更事由