第５号様式（第４条関係）

年　　月　　日
西之表市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者名）

指定施設操業開始届

　　　　　年　　月　　日付け第　　号で指定を受けた施設について、下記のとおり操業を開始したので報告します。

記

　１　指定施設名

　２　操業開始年月日

　３　操業開始日における固定資産の内容
　
　４　操業開始日における従業員数