第11号様式（第７条関係）

年　　月　　日

西之表市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者名）

指定施設事業廃（休）止届

　　　　　年　　月　　日付け　第　　号により指定を受けた施設は、下記のとおり廃（休）止したので届け出ます。

記

　１　指定施設名

　２　廃（休）止の事由

　３　廃（休）止年月日

　４　再開の見通し