第10号様式（第７条関係）

年　　月　　日

西之表市長　様

承継人　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者名）
譲渡人　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者名）
　　

指定施設事業承継届

　　　　　年　　月　　日付け　第　　号により指定を受けた施設の事業が下記のとおり承継されたので届け出ます。

記

　１　指定施設名

　２　承継年月日

　３　承継事由

　４　証明書（法人登記簿謄本など）

　５　承継人の略歴、事業歴、関係役職名

　６　承継に伴う株主の変動等