年　　月　　日

西之表市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者名）

産業振興機械等の取得等に係る確認申請書
（租税特別措置法施行規則第　　条の　　第　　項該当）

　下記のとおり取得等を行った設備が、西之表市における過疎地域持続的発展計画の産業振興促進事項に適合するものである旨確認願いたく申請します。

記

申請者	住所又は所在地		
	氏名（法人名）又は代表者名		
	業種（当てはまるものに〇）	製造業　　　  ・　　　情報サービス業等
農林水産物等販売業　・　　　旅館業	
	資本金又は出資金の額		
導入した産業振興機械等		
産業振興機械等の導入した場所		
取得価格		
導入経緯・目的		
雇用の状況	従業員数［　　年　月　日現在］		
	今回の設備投資に伴う新規雇用者数		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記の記載内容を確認し、
１　貴殿の産業振興機械等の導入した場所が、「西之表市過疎地域持続的発展計画の産業振興促進事項」に記載された区域内に所在するもの
２　貴殿の事業が、「西之表市過疎地域持続的発展計画の産業振興促進事項」に記載された業種に属するもの
３　貴殿の産業振興機械等の取得等が、西之表市の産業の振興に寄与するものであり、「西之表市過疎地域持続的発展計画の産業振興促進事項」に適合したものであることを確認した。

　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　西之表市長