受付欄

記載例

別記
第１号様式（第３条関係）

子どものための教育・保育給付支給認定申請書
兼施設入所申込書
西之表市長　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和○○年○○月○○日

1　支給認定に際しては、市が申請者や同居親族の課税内容・所得状況等、保育の実施や利用料の算定、及び副食費の徴収免除対象の判定に必要な情報の閲覧及び取得を行うことがあります。
2　申請書等に記載した事項及び決定された利用者負担額については、市が必要と認める場合に、施設・事業者に提供することがあります。
3　４月利用開始の場合は、支給認定事務が集中し審査等に日時を要することから、認定証の交付は、実施開始日の前月までにお知らせいたします。
4　申請内容が事実と相違した場合は、支給認定を取り消すことがあります。
5　利用申込み後において、世帯構成や保育を必要とする理由に変更が生じた場合や、申告等により課税額に変更が生じた場合は、届出が必要です。
6　保育料の納付及び必要書類の提出は、必ず期限までに行ってください。	
上記の項目に同意した上で、施設型給付費･地域型保育給付費に係る支給認定を申請するとともに施設入所を申し込みます。
（申請者）
保護者	（フリガナ）　ニシノオモテ　タイヨウ	電話番号	第一
※必須	０９０－１２３４－５６７８	・母・( 　　　)	
	（氏名）
西之表　太陽					
			第二
※必須	２２－１１１１	父・母・( 会社　)	
	（住所）
西之表市　西之表　２３４５６番地
市住９－９０１号					
			第三	０８０－９８７６－５４３２	父・・( 　　　)	
【利用を希望する児童・施設に関する記入欄】
支給認定（利用希望）に係る児童	①	フリガナ
氏名	　　ニシノオモテ　ソラ　　□新規
西之表　空
☑継続	生年月日	平成　・令和

WW年　XX月　XX日	年齢(4/1時点)	障がい	
						３	有・	
	個人番号	１	２	３	４	５	６	７	８	○	×	△	□	支給認定番号		
	利用希望期間	開始	年　　月　　日から※入園日	現在の保育状況	
□　家庭　□　親類　□　一時預かり　□　保育所
☑　認定こども園　□　幼稚園　□　その他

現在利用の施設名〔　西之表こども園　　〕	
		終了	☑　小学校就学前まで
□　　　　　　　年　　月　　日まで			
	利用の希望認定種別	☑教育時間(4ｈ)1号　□短時間保育(8h)2・3号　□標準時間保育(11h)2・3号※特例措置を含む	
	②	フリガナ
氏名	ニシノオモテ　ウミ　　☑新規
西之表　海
□継続	生年月日	平成　・令和

YY年　４月　１５日	年齢(4/1時点)	障がい	
						０	有・	
	個人番号	１	２	２	３	３	４	４	５	５	△	○	×	支給認定番号		
	利用希望期間	開始	令和　ZZ年　５月　１日から	現在の保育状況	
☑　家庭　□　親類　□　一時預かり　□　保育所
□　認定こども園　□　幼稚園　□　その他

現在利用の施設名〔　　　　　　　　　　〕	
		終了	☑　小学校就学前まで
□　　　　　　　年　　月　　日まで			
	利用の希望認定種別	□教育時間(4ｈ)1号　□短時間保育(8h)2・3号　☑標準時間保育(11h)2・3号※特例措置を含む	
	③	フリガナ
氏名	□新規

□継続	
＊１枚にの申請書に３人まで記入可能です。
　次の場合は申請書が複数枚必要です
①１号と２・３号が混在する場合
②希望施設が兄弟姉妹で異なる場合
③年度内での入所時期が異なる場合(例　継続と5/1)
④４人以上を記入する場合

生年月日	平成　・令和

年　　　月　　　日	年齢(4/1時点)	障がい	
							有・無	
	個人番号													支給認定番号		
	利用希望期間	開始	年　　月　　日から	現在の保育状況	
□　家庭　□　親類　□　一時預かり　□　保育所
□　認定こども園　□　幼稚園　□　その他

現在利用の施設名〔　　　　　　　　　　〕	
		終了	□　小学校就学前まで
□　　　　　　　年　　月　　日まで			
	利用の希望認定種別	□教育時間(4ｈ)1号　□短時間保育(8h)2・3号　□標準時間保育(11h)2・3号※特例措置を含む	
利用希望曜日・時間	月・火・水・木・金・土（平均週　  ６日）	午前　８時　００分～午後　１７時　３０分	
園への特記事項	※アレルギーや発達の遅れ、病気に関することなど気になることがあれば児童名と共に御記入ください。

入園前に園へ伝えたい事項（アレルギー等）がある場合は記載してください	
利用希望施設	第１希望	希望園	西之表こども園	第2希望	希望園		第３希望	希望園		
		希望理由	現在利用中のため		希望理由			希望理由		
※特例措置・・・西之表市子ども・子育て支援法に係る支給認定及び教育・保育の利用に関する規則第5条第1項のウ「1月において120時間未満の就労している者が、月間12日以上1日当たり7時間を超えて就労する場合は申請者が希望する場合に限り保育標準時間認定」	
いずれの希望保育施設にも決定しなかった場合	☑利用できるまで待つ
□希望施設以外の施設を希望する
□その他（　　　　　　　　　　）	電話案内	☑希望する
□希望しない	
（裏面も記入してください）

　　　　　　家族構成（申込児童除く。）	申請年度4月1日時点で18歳以上の者は個人番号を記載すること	申請年度4月1日時点	申請時の状況	
	児童から見た続柄	氏名	生年月日（和暦）	年齢	職業・学年	障がい	同居別居	住所
（別居の場合）	
		個人番号							
	父	西之表　太陽	S○年９月９日	××	会社員	有・	同・	福岡市	
		８	８	８	７	７	７	６	６	６	△	□	×							
	母	西之表　月	H○年８月８日	××	会社員	有・	・別		
		５	５	５	４	４	４	３	３	３	○	△	○							
	姉	西之表　星	H○年７月７日	××	小学○年	有・	・別		
																				
	祖母	種子島　花	S○年６月６日	××	農業	有・	・別		
		２	２	２	１	１	１	９	９	９	□	×	×							
	
家族構成については世帯が別であっても同居している場合は記入してください。
住所の所在は西暦を埋めていただき時点での住所を記入してください。

		年　月　日			有・無	同・別		
																				
			年　月　日			有・無	同・別		
																				
住所の所在	今年　西暦20XX　　　年1月1日の住所	去年　西暦20YY　　年1月1日の住所	
	父	　□市内　☑市外（　　　　福岡 ・区・町・村）	　□市内　☑市外（　　　　　　　　　福岡・区・町・村）	
	母	　☑市内　□市外（　　　　　　 市・区・町・村）	　□市内　☑市外（　　　　　　　　　福岡・区・町・村）	
父又は母が同居していない理由	☑単身赴任 □離婚（　　年　　月）□未婚 □死亡 □その他（　　　　　　　　　　）	
同居障害者の状況	
該当する場合のみ記入

該当者（申請児童含む）氏名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□身体障害者手帳（　）級□療育手帳（ A・B ）□精神障害者保健福祉手帳（　）級
□特別児童扶養手当受給□国民年金の障害基礎年金受給	□生活保護を受給している
□中国残留邦人等支援給付を受給している	
祖父母の情報　（不在の場合は、空欄。市外に在住の場合は、市町村名までの記入）
	氏名	祖父母の状況	年齢	住所（同居の場合は記入不要）	職業	６５歳未満の場合保育出来ない理由	
父方	西之表　畔	同居・別居	６３	鹿児島市	会社員		
	西之表　岬	同居・別居	６６	鹿児島市	無職		
母方		同居・別居					
	種子島　花	同居・別居	６０		農業		

【保育を必要とする事由の記入欄】
※該当する欄にチェックをし、必要な事項を記入してください。
※父母の状況の証明となる書類の添付が必要となります。添付書類の欄を御確認ください。
母親の状況	父親の状況	添付書類	
□就労　□就労内定　□自営業	□就労　□就労内定　□自営業	・就労証明書	
□出産
　　（予定日　　年　　月　　日）		・母子健康手帳の写し
（表紙及び分娩予定日が確認できる部分）	
□育児休業
　 （　年　月　日～　年　月　日）	□育児休業
　 （　年　月　日～　年　月　日）	・就労証明書又は育児休業期間の確認できる書類	
□疾病・傷害	□疾病・傷害	・診断書又は心身障がいにかかる各種手帳の写し	
□介護・看護	□介護・看護	・介護看護が必要であると確認できる診断書又は認定証等の写し
・介護・看護スケジュール	
□就学	
教育時間（４ｈ）を選択されている方は不要です。
なお教育時間を選ぶことができるのは次の要件の両方が必要です。
①３歳以上
②希望施設が幼稚園、認定こども園

□就学	・在学証明書
・学生証の写し等	
□災害復旧
（　　　　　　　　　　　　）	□災害復旧
（　　　　　　　　　　　　　　）	・り災証明書
・災害の状況を（　）に記載	
□求職活動
（　　　　　　　　　　　　）	□求職活動
（　　　　　　　　　　　　　　）	・ハローワークカード
・活動の内容を（　）に記載	
□その他
（　　　　　　　　　　　　）	□その他
（　　　　　　　　　　　　）	・保育を行うことが困難と認められる内容