Title: 第１号様式
Author: 平版部制作部
Last saved by: 小田 智美
Company: 制作技術部

障害者控除対象者認定申請書

年　　月　　日　　

西之表市福祉事務所長　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　印　　                              続　柄（　　　　）　　　　　　
電　話（　　　　　　　     　）　　

　所得税法施行令（昭和40年政令第96号）第10条並びに地方税法施行令（昭和25年政令第245号）第７条又は第７条の15の11及び同令第46条又は第48条の７に定める障害者・特別障害者としての認定を申請します。
対　象　者 | 住所 | | | | 性　別 | 男　・　女
| 氏名 | | 生年月日 | | | 年　　月　　日
申請理由 | 所得税確定申告等に使用するため。
　※　介護認定結果・調査票・意見書等の閲覧に同意します。

（対象者氏名）　　　　　　　　　　　
印