年　　月　　日　　
　　　西之表市長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　工場等において事故が発生したので、西之表市環境保全条例第31条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場	名称	（ＴＥＬ　　　　　）	
	所在地		
事 故 の 概 要	発生日時	年　　月　　日　　	
	発生原因		
	事故の内容		
応急措置の概要		
復旧工事の概要		
※　受理年月日	年　　月　　日　　	
※　備　　　考		
　備考１　届出人が法人のときは、主たる事務所の所在地、法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　　２　※印の欄には、記載しないこと。