年　　月　　日　　
　　　西之表市長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　指定施設の使用を廃止したので、西之表市環境保全条例第29条の規定により、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場	名称	（ＴＥＬ　　　　　）	
	所在地		
ばい煙等の分類		
指定施設の種類		
指定施設の設置場所		
廃止年月日	年　　月　　日　　	
廃止の理由		
※　	年　　月　　日　　	
※　備　　　　　考		
　備考１　この届出書は、ばい煙等の分類ごとに提出すること。
　　　２　届出人が法人のときは、主たる事務所の所在地、法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　　３　指定施設の種類の欄には、西之表市環境保全条例施行規則別表第１から別表第５までの表番号、項番号及び施設名を記入すること。
　　　４　※印の欄には、記載しないこと。