年　　月　　日　　
　　　西之表市長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　西之表市環境保全条例施行規則第６条の規定により、実施制限期間を短縮してくださるよう申請します。
工場又は事業場	名称	（ＴＥＬ　　　　　）	
	所在地		
指定施設の種類		
実施希望年月日	年　　月　　日　　　　　	
事由		
　備考１　届出人が法人のときは、主たる事務所の所在地、法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　　２　指定施設の種類の欄には、西之表市環境保全条例施行規則別表第１から別表第５までの表番号、項番号及び施設名を記入すること。
　　　３　事由の欄には、具体的に記載すること。