年　　月　　日　　
　　　西之表市長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　西之表市環境保全条例第25条又は第26条の規定により、指定施設について次のとおり届け出ます。
工場又は事業場	名称　　　　　　　　　　　　　　　　（ＴＥＬ　　　　　　）	
	所在地	
事業の内容		従業員数	人	
ばい煙等の分類		
指定施設の種類		
着 工（予 定）年 月 日	年　　月　　日　　	
完 成（予 定）年 月 日	年　　月　　日　　	
使用開始（予定）年月日	年　　月　　日　　	
１日の使用時間	　　　　時から　　　　時まで　　　　時間	
指定施設の能力（規模）及び数		
ばい煙等の排出量		
指定施設の配置（構造）図	別紙のとおり	
ばい煙等の処理（防止）方法		
参考事項		
※　　受　　　　理　　　　書		
※　	年　　月　　日　　	
※　備　　　　　　　　　　考		
　備考１　届出人が法人のときは、主たる事務所の所在地、法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　　２　指定施設の種類の欄には、西之表市環境保全条例施行規則別表第１から別表第５までの表番号、項番号及び施設名を記入すること。
　　　３　ばい煙等の排出量については、１日の操業時間内において、３回以上測定した結果の平均値とすること。
　　　４　指定施設の配置（構造）図及びばい煙等の処理（防止）方法については、主要寸法記入の概略図を添付すること。
　　　５　※印の欄には、記載しないこと。