年　　月　　日　　
　　　西之表市長　　　　　様
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　　出前講座を受講したいので、次のとおり申し込みます。
希望講座名		
希望日時	第１希望	　　年　　月　　日（　）　　時　　分～　　時　　分	
	第２希望	　　年　　月　　日（　）　　時　　分～　　時　　分	
実施会場		
参加予定人数		
講座に併せて実施する行事等の名称及び目的	名称		
	目的		
備考	（詳しく説明を受けたい事項等ある場合は記入してください。）	
　注１　この講座は、市政の説明を行うものであり、要望、苦情、陳情などをする場ではありませんので、趣旨を御理解の上、お申し込みください。
　　２　政治、宗教又は営利を目的とした催し等には、出前講座は実施できません。
　　３　お申し込みいただいた個人情報については、この講座の事務以外に利用することはありません。
　　４　必要事項を記入の上、郵送、ＦＡＸ、Ｅメール又は直接持参にて、お申し込みください。