返礼品申込書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
西之表市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　〒
住　所
氏　名
電話番号
※今回付与ポイント　　　　pt・保有ポイント　　　　pt
①返礼品とポイントの使用（該当する項目をお選びください。）
　　
□返礼品を希望します。      □今回の寄附額ポイントのみ使用する。
□これまでの保有ポイントを合わせて使用する。
□これまでの保有ポイントのみを使用する。
□返礼品を希望せずポイントは積立てます。

②返礼品を希望される場合は、返礼品番号と返礼品名をご記入ください。
（＊送付先は、上記住所以外に送付する場合のみご記入ください。また、「のし」を希望される場合はその他欄にご記入ください。「のし」対応ができない返礼品がありますので、あらかじめご了承ください。）
返礼品番　号	返礼品名	ポイント	＊送付先
(住所・氏名・電話番号)	配達希望時間	その他	
			〒

☎	□9：00～12：00
□12:00～16:00
□16：00～18:00
□18:00以降		
			〒

☎	□9：00～12：00
□12:00～16:00
□16：00～18:00
□18:00以降		
			〒

☎	□9：00～12：00
□12:00～16:00
□16：00～18:00
□18:00以降		
			〒

☎	□9：00～12：00
□12:00～16:00
□16：00～18:00
□18:00以降		
			〒

☎	□9：00～12：00
□12:00～16:00
□16：00～18:00
□18:00以降		

③お問い合わせ等、連絡事項がありましたらご記入ください。

※返礼品は、対象の特産品等を取り扱っている地元事業者から発送されます。
※余ったポイントは自動的に積立てられます。