障害手帳の交付に関する診断書・意見書様式

診断書・意見書様式

  • 診断書・意見書は,身体障害者福祉法による指定を受けた医師(15条指定医)が作成する必要があります。また,障害の種別によって作成できる医師の診療科目が異なります。 
  • 【A3両面】は、A3用紙に両面・短辺とじで印刷し、2つ折りにしてください。 
  • 【A4両面】は、A4用紙に両面・長辺とじで印刷してください。 
  • 【A4片面】は、A4用紙に片面印刷してください。

様式

1.視覚障害

身体障害者診断書・意見書(視覚障害用)(平成30年7月補正）【A3両面】 (PDFファイル: 126.4KB)

2.聴覚・平衡・音声・言語・そしゃく機能障害

 

身体障害者診断書・意見書（聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃく機能障害用）（平成27年度4月版）【A3両面】(PDF:572.8KB) (PDFファイル: 572.8KB)

そしゃく機能障害のうち、歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、以下の「歯科医師による診断書・意見書」も必要です。(診断書・意見書4ページ目〔記入上の注意〕(2)参照)

歯科医師による診断書・意見書【A4片面】 (PDFファイル: 72.0KB)

3.肢体不自由

身体障害者診断書・意見書(肢体不自由用)(平成24年7月版)(平成28年2月補正)【A3両面】 (PDFファイル: 433.4KB)

身体障害者診断書・意見書(脳原性運動機能障害用)(平成20年7月版)【A3両面】 (PDFファイル: 350.0KB)

4.心臓機能障害

身体障害者診断書・意見書(心臓機能障害・18歳以上用)(平成27年2月版)【A3両面】 (PDFファイル: 421.3KB)

身体障害者診断書・意見書(心臓機能障害・18歳未満用)(平成27年2月版)【A4両面】 (PDFファイル: 150.6KB)

5.じん臓機能障害

身体障害者診断書・意見書(じん臓機能障害用)(平成30年7月版)【A4両面】 (PDFファイル: 152.5KB)

6.呼吸器機能障害

 

身体障害者診断書・意見書（呼吸器機能障害用）（平成28年4月版）【A3両面】(PDF:194.1KB) (PDFファイル: 194.1KB)

7.ぼうこう・直腸機能障害

身体障害者診断書・意見書(ぼうこう又は直腸機能障害用)(平成20年7月版)【A3両面】 (PDFファイル: 494.9KB)

8.小腸機能障害

身体障害者診断書・意見書(小腸機能障害用)(平成28年2月版)【A3両面】 (PDFファイル: 228.3KB)

9.免疫機能障害

身体障害者診断書・意見書(免疫機能障害・13歳以上用)(平成20年7月版)【A3両面】 (PDFファイル: 454.8KB)

身体障害者診断書・意見書(免疫機能障害・13歳未満用)(平成20年7月版)【A3両面】 (PDFファイル: 475.1KB)

10.肝臓機能障害

 

身体障害者診断書・意見書（肝臓機能障害用）（平成28年4月版）【A3両面】(PDF:274.7KB) (PDFファイル: 274.7KB)

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