障害手帳の交付に関する診断書・意見書様式

診断書・意見書様式

  • 診断書・意見書は,身体障害者福祉法による指定を受けた医師(15条指定医)が作成する必要があります。また,障害の種別によって作成できる医師の診療科目が異なります。 
  • 【A3両面】は、A3用紙に両面・短辺とじで印刷し、2つ折りにしてください。 
  • 【A4両面】は、A4用紙に両面・長辺とじで印刷してください。 
  • 【A4片面】は、A4用紙に片面印刷してください。

様式

1.視覚障害

2.聴覚・平衡・音声・言語・そしゃく機能障害

身体障害者診断書・意見書(聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃく機能障害用)(平成24年7月版)【A3両面】

そしゃく機能障害のうち、歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、以下の「歯科医師による診断書・意見書」も必要です。(診断書・意見書4ページ目〔記入上の注意〕(2)参照)

3.肢体不自由

4.心臓機能障害

5.じん臓機能障害

6.呼吸器機能障害

平成28年3月31日以前に作成する場合

身体障害者診断書・意見書(呼吸器機能障害用)(平成24年7月版)(H27.2補正)【A3両面】

平成28年4月1日以降に作成する場合

7.ぼうこう・直腸機能障害

8.小腸機能障害

9.免疫機能障害

10.肝臓機能障害

平成28年3月31日以前に作成する場合

身体障害者診断書・意見書(肝臓機能障害用)(平成24年7月版)【A3両面】

平成28年4月1日以降に作成する場合

この記事に関するお問い合わせ先

福祉事務所 社会福祉係
電話番号 0997-22-1111(内線321)
ファックス番号 0997-22-0295
メールフォームによるお問い合せ

「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロード PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader(Acrobat Reader)」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。