国民健康保険の給付制度

 医療費の自己負担は一般被保険者、退職被保険者ともに3割です。7割相当分は国民健康保険が給付を行います。なお、年齢により一部負担が異なります。

給付の内容

医療費

 保険診療にかかる費用のうち、自己負担は次のとおりです。

  • 6歳未満
    2割負担
  • 6歳以上70歳未満
    3割負担
  • 70歳以上
    1.昭和19年4月1日以前に生まれた方、1割負担
    2.昭和19年4月2日以降に生まれた方、2割負担 ただし、一定以上の所得者については、3割負担

 本市に住所を有する0歳から高校3年生修了までの子どもは子ども医療費助成が受けられます。

 

療養費

 病院でコルセットなどの治療用補装具を作ったときや、保険証を持たずに治療を受けたときなどは、本人がいったん全額負担した費用の中から、負担割合に応じて7割から9割を支給します。

 

治療用装具(コルセットなど)

 医師が治療上必要と認めた治療用装具(コルセットなど)を作成したときは、支払った代金から自己負担額(代金の1割~3割)を除いた額を支給します。

手続きに必要なもの

・国民健康保険被保険者証            ・世帯主の印鑑(朱肉を要するもの)
・口座番号が確認できるもの(通帳等)      ・個人番号が確認できるもの
・来庁した方の身分証明書(顔写真あり1点又は顔写真なし2点)   ・医証
・領収書(証)(原本)※領収書に内訳明細の記載がない場合は内訳書も必要です
<靴型装具の場合のみ>
・当該装具を装着している写真

注意事項

・装具の種類や作成の目的によっては保険適用とならないものもあります。
・診療月の翌月から2年間(診療月の翌月以降に支払った場合は支払った日の翌日から2年間)で給付を受ける権利は時効消滅します。
・払い戻しは、医療機関等から提出される診療報酬明細書(レセプト)の審査を経て行うため、診療月から3か月以上かかります。
・支給方法は基本的に口座払いですが、国民健康保険税に未納がある方は原則窓口払いです。税務課との納税相談ののち、支給した金額の一部又は全額を未納分の税に納めていただくことがあります。

 

診療費・特別療養費

医療機関へ支払った代金から自己負担額(医療費の1割~3割)を除いた額を支給します。
診 療 費:やむを得ない理由で保険給付を受けられなかった場合
特別療養費:国民健康保険税に滞納があるため交付を受けた資格証明書(10割負担)を提示した場合

手続きに必要なもの
診療費

・国民健康保険被保険者証          ・世帯主の印鑑(朱肉を要するもの)
・口座番号が確認できるもの(通帳等)    ・個人番号が確認できるもの
・来庁した方の身分証明書(顔写真あり1点又は顔写真なし2点)  ・領収書(証)(原本)
・診療報酬明細書(レセプト)※レセプトは医療機関に申し出ることで受け取ることが出来ます。
・領収書(証)(原本)

特別療養費

・国民健康保険被保険者資格証明書      ・世帯主の印鑑(朱肉を要するもの)
・口座番号が確認できるもの(通帳等)    ・個人番号が確認できるもの
・来庁した方の身分証明書(顔写真あり1点又は顔写真なし2点)  ・領収書(証)(原本)

注意事項

・診療月の翌月から2年間(診療月の翌月以降に支払った場合は支払った日の翌日から2年間)で給付を受ける権利は時効消滅します。
・払い戻しは、医療機関等から提出される診療報酬明細書(レセプト)の審査を経て行うため、診療月から3か月以上かかります。
・支給方法は基本的に口座払いですが、国民健康保険税に未納がある方は原則窓口払いです。税務課との納税相談ののち、支給した金額の一部又は全額を未納分の税に納めていただくことがあります。
・やむを得ない理由で被保険者証又は資格証明書を提示できなかった場合は、医療機関から10割より多く請求されることがあります。その場合の支給額は、実際に医療機関で支払った医療費の7割~9割とはなりません。

 

柔道整復、あんま・マッサージ、はり・きゅう

 一定の要件を満たす場合は健康保険の対象となります。

柔道整復で対象となる施術

外傷性の打撲・捻挫・挫傷(肉離れなど)・骨折・脱臼など
※骨折・脱臼については医師の同意が必要です。
※単なる疲労回復、病気(神経痛・リウマチ・関節炎・ヘルニアなど)からくる痛み・こり、
 加齢による腰痛や肩こり、脳疾患後遺症などの慢性病は対象外です。

あんま・マッサージで対象となる施術

筋麻痺・関節拘縮、脳出血による片麻痺、神経麻痺、神経痛など、医師の同意により必要性が認められるもの
※医師が施術に同意したことを証明できる同意書又は診断書が必要です。
※単なる疲労回復や慰安を目的とした施術は対象外です。

はり・きゅうで対象となる施術

慢性的なとう痛のある疾患(神経痛、リウマチ、頚腕症候群、五十肩、腰痛症、頸椎捻挫後遺症)など、医師の同意により必要性が認められるもの
※医師が施術に同意したことを証明できる同意書又は診断書が必要です。
※単なる疲労回復や慰安を目的とした施術は対象外です。

 

医療費が高額になったら

 医療機関等で支払った額が自己負担限度額を超えている場合は、高額療養費として支給されます。
 高額療養費には、償還払い、現物給付、貸付の3通りの方法があります。
 ※自己負担限度額については以下の厚生労働省のページからご確認ください。
 高額療養費制度を利用される皆さまへ(外部サイトへリンク)

 

高額療養費の払い戻し申請(償還払い)

 支払った医療費が高額であったときは、自己負担限度額を超えた額が払い戻しされます。

手続きに必要なもの

・国民健康保険被保険者証           ・印鑑(朱肉を要するもの)
・口座番号が確認できるもの(通帳等)     ・個人番号が確認できるもの
・来庁した方の身分証明書(顔写真あり1点又は顔写真なし2点)
・領収書(証)(原本)※領収書がお手元にない方は、医療機関で「支払証明書」を取得することで、領収書の代わりとすることが出来ます。ただし、取得には費用がかかることもあります。

注意事項

・診療月の翌月から2年間(診療月の翌月以降に支払った場合は支払った日の翌日から2年間)で給付を受ける権利は時効消滅します。
・払い戻しは、医療機関等から提出される診療報酬明細書(レセプト)の審査を経て行うため、診療月から3か月以上かかります。
・支給方法は基本的に口座払いですが、国民健康保険税に未納がある方は原則窓口払いです。税務課との納税相談ののち、支給した金額の一部又は全額を未納分の税に納めていただくことがあります。

 

限度額適用認定証の発行(現物給付)

 医療機関等を受診する際、限度額適用認定証(市民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担減額認定証」)(以下「認定証」といいます)を提示することで、保険内診療分につき一医療機関ごとの窓口での支払いが、自己負担限度額(上記厚生労働省リンクからご確認ください)までとなります。

手続きの方法

 医療費が高額になることがわかった際は、医療機関等で支払う前に、下記の「手続きに必要なもの」をお持ちの上、国民健康保険窓口で申請の手続きを行ってください。

手続きに必要なもの

・国民健康保険被保険者証     ・世帯主の印鑑(朱肉を要するもの)
・個人番号が確認できるもの    ・来庁した方の身分証明書(顔写真あり1点又は顔写真なし2点)
<認定証が必要な方と同じ世帯以外の方が申請に来る場合>
・委任状

注意事項

・国民健康保険税滞納世帯の被保険者は、原則認定証の交付を受けることが出来ません。
・70歳以上の方で、住民税課税世帯の方は認定証の発行が出ませんので、あらかじめ発行対象であるかどうかお尋ねください。
・認定証の発行期日は、申請月の1日からとなります。申請月の前から高額療養費の対象となっていても、認定証が使えるのは申請月からですので、お早めに申請をお願いします。
・複数の医療機関等にかかり、合算して自己負担限度額を超えた場合は、高額療養費の払い戻し申請が必要です。

 

貸付

 医療機関等で支払う医療費の一部負担金が高額となり、支払いが困難である場合は、貸付制度を利用することで、支払いを自己負担限度額までに抑えることが出来ます。

手続きの方法

 医療機関等で支払う前に、下記の「事前手続きに必要なもの」をお持ちの上、国民健康保険窓口で申請の手続きを行ってください。医療機関等で自己負担限度額を支払った後は、再度下記の「事後手続きに必要なもの」をお持ちの上、国民健康保険窓口までお越しください。

事前手続きに必要なもの

・国民健康保険被保険者証     ・世帯主の印鑑(朱肉を要するもの)
・個人番号が確認できるもの    ・来庁した方の身分証明書(顔写真あり1点又は顔写真なし2点)

事後手続きに必要なもの

・国民健康保険被保険者証     ・世帯主の印鑑(朱肉を要するもの)
・個人番号が確認できるもの    ・来庁した方の身分証明書(顔写真あり1点又は顔写真なし2点)
・領収書(証)          ・一部負担金請求書

 

入院時食事療養費

 入院中の食事は、医療費の自己負担限度額とは別に食事代を自己負担することとなっています。
被保険者の所得に応じた標準負担額が下表のとおり定められており、超える分は「入院時食事療養費」として保険者(西之表市)が負担します。
 住民税非課税の方が下表の標準負担額の適用を受けるには、「標準負担額減額認定証」または「限度額適用・標準負担減額認定証」を医療機関に提示する必要があります。

一般または上位所得者

460円

70歳未満の住民税非課税世帯
または70歳から74歳以下の低所得者2

90日までの入院

210円

90日を超える入院

160円

70歳から74歳以下の低所得者1(年金収入80万円以下等)

100円

手続きの方法

 入院することがわかった際は、医療機関等で支払う前に、下記の「手続きに必要なもの」をお持ちの上、国民健康保険窓口で申請の手続きを行ってください。

手続きに必要なもの

・国民健康保険被保険者証     ・世帯主の印鑑(朱肉を要するもの)
・個人番号が確認できるもの    ・来庁した方の身分証明書(顔写真あり1点又は顔写真なし2点)
<入院する方と同じ世帯以外の方が申請に来る場合>
・委任状

注意事項

・国民健康保険税滞納世帯の被保険者は、原則「限度額適用・標準負担減額認定証」の交付を受けることが出来ません。
・70歳以上の方で、住民税課税世帯の方は認定証の発行が出ませんので、あらかじめ発行対象であるかどうかお尋ねください。

 

住民税非課税世帯の方が一般の標準負担額を支払った場合

 住民税非課税世帯の方がやむを得ない理由で入院先の医療機関に「標準負担額減額認定証」または「限度額適用・標準負担減額認定証」が提示できず、一般の標準負担額を支払った場合は、国民健康保険窓口で手続きをすることで食事代の差額が払い戻しされます。

手続きに必要なもの

・国民健康保険被保険者証          ・世帯主の印鑑(朱肉を要するもの)
・口座番号が確認できるもの(通帳等)    ・個人番号が確認できるもの
・来庁した方の身分証明書(顔写真あり1点又は顔写真なし2点)
・領収書(証)(原本)※入院時の食事代の記載があるもの

注意事項

・診療月の翌月から2年間(診療月の翌月以降に支払った場合は支払った日の翌日から2年間)で給付を受ける権利は時効消滅します。
・支給方法は基本的に口座払いですが、国民健康保険税に未納がある方は原則窓口払いです。税務課との納税相談ののち、支給した金額の一部又は全額を未納分の税に納めていただくことがあります。

 

出産育児一時金

 国民健康保険に加入されている方が出産(妊娠85日以上の死産・流産含む)した場合、出産育児一時金が支給されます。
 出産育児一時金の支払い方法には、国保から医療機関へ直接支払う方法と、本人が出産費用の全額をいったん医療機関へ支払った後に、国保へ請求する方法の2種類があります。
 直接支払制度を利用すると、出産育児一時金は国民健康保険から直接医療機関等に支払われ、医療機関等での支払いは、分娩費用から出産育児一時金を差し引いた金額になりますので、国民健康保険窓口での手続きは不要です。

 ただし、以下の要件に該当する場合は、出産育児一時金の申請が必要です。
 ・医療機関等の直接支払制度を利用し、出産(死産・流産)費用が助成額を下回ったとき。
 ・医療機関等の直接支払制度を利用しなかったとき。

出産育児一時金の額

産科医療補償制度に加入している医療機関で、在胎週数22週以降に出産した場合:42万円
同制度に加入している医療機関で在胎週数22週未満の出産の場合や、同制度に未加入の医療機関で出産した場合:40.4万円

手続きに必要なもの
医療機関等の直接支払制度を利用し、出産(死産・流産)費用が助成額を下回ったとき

・国民健康保険被保険者証         ・世帯主の印鑑(朱肉を要するもの)
・口座番号が確認できるもの(通帳等)   ・個人番号が確認できるもの
・来庁した方の身分証明書(顔写真あり1点又は顔写真なし2点)  ・母子手帳
・出産費用の領収・明細書の写し      ・直接支払制度を利用する旨の合意文書の写し

医療機関等への直接支払制度を利用しないとき

・国民健康保険被保険者証         ・世帯主の印鑑(朱肉を要するもの)
・口座番号が確認できるもの(通帳等)   ・個人番号が確認できるもの
・来庁した方の身分証明書(顔写真あり1点又は顔写真なし2点)  ・母子手帳
・出産費用の領収・明細書の写し      ・直接支払制度を利用しない旨の合意文書の写し
・死産証明書又は死胎埋・火葬許可証等の写し(妊娠85日以上の死産の場合のみ)

注意事項

・出産日の翌日から2年間で給付を受ける権利は時効消滅します。
・他保険から出産育児一時金の支給を受けた場合は、支給対象となりません。

 

葬祭費

 国民健康保険加入者が死亡をしたとき、喪主を務めた方に2万円が支給されます。

手続きに必要なもの

・死亡した方の国民健康保険被保険者証(お持ちの方は認定証)
・喪主を務めた方の印鑑        ・喪主を務めた方の口座番号が確認できるもの
・来庁した方の身分証明書(顔写真あり1点又は顔写真なし2点)
・喪主を務めたことが確認できるもの(会葬のお礼状など)

注意事項

・告別式の翌日から2年間で給付を受ける権利は時効消滅します。

 

訪問看護療養費

 在宅医療を受ける必要があると医師が認めた場合、費用の一部を支払うだけで受診できます。

 

被保険者証が使えないとき

つぎの場合は国民健康保険被保険者証が使えなかったり、給付を制限されたりします。

・病気やケガと認められないもの(正常な妊娠、出産・美容整形 ・歯列矯正 ・健康診断 ・集団検診・予防接種 ・人間ドック等)
・他の保険が適用されるとき(仕事上(通勤含む)の病気やケガ(労災保険等が適用されます))

つぎの場合は給付が制限されます。

・罪を犯したときや故意による病気やケガ(自殺未遂等も含む)
・けんか、泥酔などによる病気やケガ
・特別な理由もなく保険税を滞納しているとき

 

交通事故等でケガをしたら

 国保で治療を受けるときは必ず事前に国保に連絡をしてください。
 交通事故、他人の飼い犬にかまれた、ゴルフボールがあたったなど第三者の行為によって受けた傷病の医療費は、原則として加害者が全額負担すべきものです。
 しかし、その賠償が遅れたりするときなどは、国保で治療を受けることができます。このときの費用は、国保が後日加害者に請求します。
 また、 加害者からすでに治療費を受け取っている場合は、国保で治療を受けることが出来ません。

 詳しくは以下のページからご確認ください。

人間ドック・脳ドック等利用補助

 国民健康保険及び後期高齢者医療保険加入者の方が、本市と契約している施設で人間ドック・脳ドック・PET検診を利用する場合、検査料金の一部を補助します。

対象者

1.国民健康保険    利用日において、国保加入期間が引き続き1年以上で、20歳以上の方
2.後期高齢者医療保険 被保険者全員

補助額(人数に限りがあります)

1.人間ドック 25,000円(1日・2日ともに同額)
2.脳ドック  20,000円
3.PET検診  25,000円(国保のみ適用)

申請方法

1.希望施設に予約する。
2.下記の「手続きに必要なもの」をお持ちの上、国民健康保険窓口で申請の手続きを行う。
3.申請時に交付された施設利用券を受診施設に提出し、受診する。

手続きに必要なもの

・国民健康保険被保険者証または後期高齢者医療保険被保険者証
・補助を受けたい方の印鑑(朱肉を要するもの)
・来庁した方の身分証明書(顔写真あり1点又は顔写真なし2点)
・受診日及び受診施設名がわかるもの

【契約医療機関】平成30年度
医療機関  住所  電話番号  国保 後期 1日 2日 PET
鹿児島市医師会病院   鹿児島市鴨池新町7-1   099-254-1125   有  国保・後期 国保・後期    
成人病院   鹿児島市上荒田町16-30   099-254-3332   有    国保      
高田病院   鹿児島市堀江町5-1   099-226-4325   有  有  国保・後期 国保・後期    
鹿児島徳洲会病院   鹿児島市下荒田町3-8-1   099-250-1110   国保・後期 国保    
JA鹿児島県厚生連
健康管理センター ※1
鹿児島市与次郎1-13-1   099-256-1133   有  有  国保・後期 国保・後期    
鹿児島県民総合保健センター   鹿児島市下伊敷3-1-7   099-220-2622   有  有  国保・後期  国保・後期    
いづろ今村病院 鹿児島市堀江町17-1 099-226-2600   国保   国保  
南風病院 鹿児島市長田町14-3   099-226-9111   有  有  国保・後期※2     国保
さがらパース通りクリニック   鹿児島市新屋敷町26-13   099-239-5366   有  有  国保・後期   後期 国保
厚地脳神経外科病院   鹿児島市東千石町4-13   099-226-1491   有      国保・後期  
種子島医療センター 西之表市西之表7463   0997-22-0960   有  有  国保・後期   国保・後期  
厚地記念クリニックPET画像診断センター 鹿児島市照国町12-1   099-226-8871   有          国保
 鹿児島赤十字病院  鹿児島市平川町2545  099-261-2111     国保・後期  

※1平成30年5月1日から「鹿児島厚生連病院健康管理センター」に名称変更
※2.後期1日ドックは80歳未満のみ利用可能

この記事に関するお問い合わせ先

健康保険課国保年金係
電話番号0997-22-1111(内線 305、308、311、312)
ファックス番号0997-22-0295
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